טופס הרשמה לתכנית שיקום כלכלי בהליך חדלות פרעון
אנא מלאו את טופס הפניה ונחזור אליכם בהקדם
שם פרטי*
שם משפחה*
טלפון*
דוא"ל*
יישוב*
איך שמעת על דף חדש?
דרך ארגון חברתי
שמעתי מחבר
הפנו אותי ממקום העבודה
י / מלווה כלכלי
חיפוש בגוגל
פייסבוק
אחר
שם ארגון מפנה
כדי שנוכל להעניק לכם את הסיוע את ביותר, אנא מלאו הפרטים הבאים:
סך כל ההכנסות למשק הבית - נטו:
עד 7,100 ש"ח
7,100-9,700 ש"ח
9,700-12,200 ש"ח
12,200-18,500 ש"ח
מעל 18,500 ש"ח
היקף החובות הכולל:
0-50000
50001-100000
100001-150000
150001-250000
מעל 250000
האם יש דירה בבעלות המשפחה?
כן
לא
האם אחד מבני הזוג בעל עסק?
כן
לא
תיאור הבעיה/ההתלבטות*:
ידוע לי שהשירות כולל ייצוג משפטי בתשלום (יתר השירותים ללא עלות)*
Other
דילוג לתוכן
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הגדל טקסט
הקטן טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
רקע בהיר
הדגשת קישורים
הדגשת קישורים
פונט קריא
פונט קריא
איפוס
איפוס