טופס פנייה פרויקט שיקום כלכלי

שם פרטי* שם משפחה* טלפון* דוא"ל* יישוב* איך שמעת על דף חדש? שם ארגון מפנה

סך כל ההכנסות למשק הבית - נטו: היקף החובות הכולל: האם יש דירה בבעלות המשפחה? האם אחד מבני הזוג בעל עסק? תיאור הבעיה/התלבטות, בקצרה*:

ידוע לי שהשירות כולל ייצוג משפטי בתשלום (יתר השירותים ללא עלות)*